Quién decide qué: Ministerio, consejerías y Consejo Interterritorial
Las transferencias: de 1981 a 2002
El SNS nació, en palabras del propio Ministerio de Sanidad, «con vocación autonomista». La gestión de los hospitales y ambulatorios del antiguo Instituto Nacional de la Salud (Insalud) pasó a las comunidades en dos velocidades. Cataluña la recibió en 1981, Andalucía en 1984, el País Vasco y la Comunitat Valenciana en 1987, Navarra y Galicia en 1991 y Canarias en 1994. Las otras diez (Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Extremadura, Madrid, Murcia y La Rioja) la recibieron de golpe por reales decretos de diciembre de 2001, con efectos en enero de 2002. Solo Ceuta y Melilla siguen gestionadas por el Estado, a través del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA), con un presupuesto de unos 305 millones de euros en 2024.
Desde 2002 hay, por tanto, 17 servicios de salud autonómicos, cada uno con su red, su plantilla y su presupuesto: el Servicio Andaluz de Salud (SAS), el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), el Institut Català de la Salut (ICS), principal proveedor público catalán bajo el Servei Català de la Salut (CatSalut), Osakidetza en el País Vasco, el Servizo Galego de Saúde (SERGAS), el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Sacyl en Castilla y León, el Servicio Canario de la Salud, el Servicio Extremeño de Salud, el Servicio Murciano de Salud, el SESPA asturiano, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, IB-Salut en Baleares, los servicios de Aragón, Cantabria y La Rioja y, en la Comunitat Valenciana, la red que gestiona la Conselleria de Sanidad.
El Consejo Interterritorial
El nexo entre las dos administraciones es el Consejo Interterritorial del SNS (CISNS), que la Ley 16/2003 define como el «órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud». Lo forman el ministro o la ministra de Sanidad, que lo preside, y los 17 consejeros autonómicos de sanidad; uno de ellos ocupa la vicepresidencia. Sus acuerdos «se plasmarán a través de recomendaciones que se aprobarán, en su caso, por consenso», de modo que no puede imponer decisiones a una comunidad que se oponga. Por eso el Consejo concentra la política sanitaria: es donde se pactan la cartera común, los criterios de tiempos máximos de espera, las plazas de formación y, durante la pandemia de covid-19, las medidas coordinadas, y donde el choque entre un Gobierno de un color y consejeros de otro se hace visible.
La cartera común de servicios: básica, suplementaria y accesoria
Lo que el sistema público paga a todos, viva donde viva, es la cartera común de servicios, que se acuerda en el Consejo Interterritorial y se aprueba por real decreto. El Real Decreto-ley 16/2012 la dividió en tres niveles que siguen en vigor:
- La cartera común básica reúne la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación en centros sanitarios, más el transporte urgente, «cubiertos de forma completa por financiación pública». Es la asistencia gratuita en el momento de usarla.
- La cartera común suplementaria incluye lo que se dispensa fuera del centro y está sujeto a aportación del usuario: la prestación farmacéutica, la ortoprotésica (prótesis, sillas de ruedas), los productos dietéticos y el transporte sanitario no urgente.
- La cartera común de servicios accesorios recoge actividades que la ley considera no esenciales o de apoyo a enfermedades crónicas, sujetas a pago o reembolso.
Además, cada comunidad puede aprobar una cartera complementaria con servicios propios, siempre que garantice antes la financiación de la común. De ahí que la cobertura dental, ciertas vacunas o el cribado de algunos cánceres varíen según la comunidad.
| Materia | Estado (Cortes, Gobierno y Ministerio de Sanidad) | Comunidades autónomas (consejerías y servicios de salud) | Consejo Interterritorial |
|---|---|---|---|
| Quién tiene derecho a la sanidad pública | Lo fija la ley estatal (Ley 16/2003, reformada en 2012 y 2018) | Expiden la tarjeta sanitaria y el documento de los extranjeros sin residencia | — |
| Qué prestaciones son comunes a toda España | Aprueba la cartera común por real decreto | Pueden añadir una cartera complementaria con fondos propios | Acuerda la cartera común y su actualización |
| Gestión de hospitales y centros de salud | Solo en Ceuta y Melilla (INGESA) | Gestionan toda la red, deciden plantillas, conciertos y obras | — |
| Precio y financiación pública de los medicamentos | Decide qué fármacos financia el SNS y a qué precio | Compran y dispensan; gestionan la farmacia hospitalaria | Recomendaciones sobre uso de medicamentos |
| Copago farmacéutico | Fija porcentajes, tramos y topes por ley | Aplican los topes y devuelven lo pagado de más | — |
| Personal sanitario | Ley básica (Estatuto Marco), títulos y especialidades, convocatoria del MIR | Contratan, pagan sueldos, convocan oposiciones y fijan complementos | Criterios básicos de convocatorias y movilidad |
| Tiempos máximos de espera | Criterios marco y garantías mínimas | Fijan sus propios plazos y publican sus listas | Acuerda los criterios marco |
| Salud pública y alertas | Sanidad exterior, coordinación de alertas y estrategias nacionales | Vigilancia epidemiológica y vacunación en su territorio | Coordina medidas comunes |
Fuente: Constitución Española (arts. 43, 148 y 149); Ley 14/1986, General de Sanidad; Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS (arts. 8 a 8 quinquies, 69 a 73), texto consolidado (BOE, octubre de 2026); Real Decreto Legislativo 1/2015, art. 102, según el Real Decreto-ley 11/2026.
Atención primaria y hospitales
El sistema funciona en dos niveles. La atención primaria es la puerta de entrada: el médico de familia, el pediatra y la enfermera del centro de salud, que resuelven la mayoría de las consultas, siguen a los enfermos crónicos, vacunan y derivan al especialista cuando hace falta. La atención especializada es la de los hospitales y sus centros de especialidades, donde están las consultas de cada especialidad, las urgencias hospitalarias, las pruebas complejas, la cirugía y el ingreso.
El peso de cada nivel en el gasto es muy desigual. En 2024 los servicios hospitalarios y especializados absorbieron el 62,1 % del gasto sanitario público y los servicios primarios, el 14,4 %, lo mismo que la farmacia con receta. Entre comunidades, la parte de la atención primaria fue del 17,8 % en La Rioja y del 16,3 % en Andalucía, frente al 10,9 % de la Comunidad de Madrid, la más baja, que a su vez es la que más dedica a los hospitales (67,9 %).
El Catálogo Nacional de Hospitales contaba a 31 de diciembre de 2024 con 848 hospitales y 159.679 camas instaladas. De ellos, 323 dependían de los servicios de salud autonómicos y 420 eran privados, con 46.552 camas; el resto pertenecía a otros organismos públicos, a mutuas colaboradoras con la Seguridad Social y a organizaciones sin ánimo de lucro. Que un hospital sea privado no significa que no atienda a pacientes del SNS: muchos tienen conciertos con la sanidad pública, como se explica más abajo.